Tofranil

Anonim

Tofranil ™
(hidrocloruro de imipramina) tabletas USP

Suicidality y drogas antidepresivas

Los antidepresivos aumentaron el riesgo en comparación con el placebo del pensamiento y el comportamiento suicida (tendencias suicidas) en niños, adolescentes y adultos jóvenes en estudios a corto plazo sobre el trastorno depresivo mayor (TDM) y otros trastornos psiquiátricos. Cualquiera que esté considerando el uso de hidrocloruro de imipramina o cualquier otro antidepresivo en un niño, adolescente o adulto joven debe equilibrar este riesgo con la necesidad clínica. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con el placebo en adultos mayores de 24 años; Hubo una reducción en el riesgo con antidepresivos en comparación con el placebo en adultos de 65 años o más. La depresión y algunos otros trastornos psiquiátricos se asocian a un aumento en el riesgo de suicidio. Los pacientes de todas las edades que se inician con terapia antidepresiva deben controlarse de manera adecuada y deben observarse de cerca para detectar empeoramiento clínico, tendencias suicidas o cambios inusuales en el comportamiento. Las familias y los cuidadores deben ser advertidos de la necesidad de una estrecha observación y comunicación con el prescriptor. El hidrocloruro de imipramina no está aprobado para su uso en pacientes pediátricos (ver ADVERTENCIAS, empeoramiento clínico y riesgo de suicidio, PRECAUCIONES, información para pacientes y PRECAUCIONES, uso pediátrico).

DESCRIPCIÓN

Tofranil ™ se presenta en forma de tabletas para administración oral.

Tofranil, hidrocloruro de imipramina USP, el antidepresivo tricíclico original, es un miembro del grupo de compuestos dibenzazepina. Se denomina monoclorhidrato de 5-3- (dimetilamino) propil-10, 11-dihidro- 5H dibenz ( b, f ) -azepina. Su fórmula estructural es:

El hidrocloruro de imipramina USP es un polvo cristalino blanco a blanquecino, inodoro o prácticamente inodoro. Es libremente soluble en agua y en alcohol, soluble en acetona e insoluble en éter y en benceno.

ingredientes inactivos

Fosfato de calcio, compuestos de celulosa, docusato de sodio, óxidos de hierro, estearato de magnesio, polietilenglicol, povidona, glicolato de almidón de sodio, sacarosa, talco y dióxido de titanio.

INDICACIONES

Depresión

Para el alivio de los síntomas de la depresión. La depresión endógena tiene más probabilidades de aliviarse que otros estados depresivos. Se pueden necesitar de una a tres semanas de tratamiento antes de que los efectos terapéuticos óptimos sean evidentes.

Enuresis infantil

Puede ser útil como terapia adyuvante temporal para reducir la enuresis en niños de 6 años en adelante, después de que se hayan excluido posibles causas orgánicas mediante pruebas apropiadas. En pacientes que tienen síntomas diurnos de frecuencia y urgencia, el examen debe incluir cistouretrografía miccional y cistoscopia, según sea necesario. La efectividad del tratamiento puede disminuir con la administración continua del medicamento.

DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

Depresión

Se recomiendan dosis más bajas para pacientes de edad avanzada y adolescentes. Las dosis más bajas también se recomiendan para pacientes ambulatorios en comparación con pacientes hospitalizados que estarán bajo una estrecha supervisión. La dosis debe iniciarse a un nivel bajo y aumentarse gradualmente, teniendo en cuenta cuidadosamente la respuesta clínica y cualquier evidencia de intolerancia. Después de la remisión, es posible que se requiera un medicamento de mantenimiento por un período de tiempo más prolongado, a la dosis más baja que mantendrá la remisión.

Dosis usual para adultos

Pacientes hospitalizados

Inicialmente, 100 mg / día en dosis divididas aumentaron gradualmente a 200 mg / día según sea necesario. Si no hay respuesta después de dos semanas, aumente a 250 a 300 mg / día.

Pacientes ambulatorios

Inicialmente, 75 mg / día aumentaron a 150 mg / día. No se recomiendan dosis superiores a 200 mg / día. Mantenimiento, 50 a 150 mg / día.

Pacientes adolescentes y geriátricos

Inicialmente, 30 a 40 mg / día; generalmente no es necesario exceder 100 mg / día.

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Enuresis infantil

Inicialmente, se debe probar una dosis oral de 25 mg / día en niños de 6 años en adelante. La medicación debe administrarse una hora antes de acostarse. Si no se produce una respuesta satisfactoria dentro de una semana, aumente la dosis a 50 mg cada noche en niños menores de 12 años; los niños mayores de 12 años pueden recibir hasta 75 mg cada noche. Una dosis diaria superior a 75 mg no mejora la eficacia y tiende a aumentar los efectos secundarios. La evidencia sugiere que en las primeras horas de la noche, el fármaco es más efectivo administrado antes y en cantidades divididas, es decir, 25 mg a media tarde, repetido a la hora de acostarse. Se debe considerar la institución de un período libre de drogas después de una prueba terapéutica adecuada con una respuesta favorable. La dosificación debe disminuirse gradualmente en lugar de suspenderse bruscamente; esto puede reducir la tendencia a la recaída. Los niños que recaen cuando se suspende el medicamento no siempre responden a un curso de tratamiento posterior.

No debe excederse una dosis de 2.5 mg / kg / día. Se han informado cambios en el ECG de significado desconocido en pacientes pediátricos con dosis dos veces esta cantidad.

No se ha establecido la seguridad y eficacia de Tofranil como terapia adjunta temporaria para la enuresis nocturna en niños menores de 6 años.

CÓMO SUMINISTRADO

Los tres puntos fuertes de Tofranil ™ (hidrocloruro de imipramina USP) están disponibles de la siguiente manera:

Tabletas de 10 mg : tabletas triangulares, biconvexas, de color marrón rojizo cobrizo, recubiertas de azúcar, impresas con un lado y "10" del otro lado en negro.

Botellas de 30 NDC 0406-9920-03
Botellas de 100 NDC 0406-9920-01

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Tabletas de 25 mg : tabletas redondas, biconvexas, de color marrón rojizo cobrizo, recubiertas de azúcar, impresas con un lado y "25" del otro lado en negro.

Botellas de 30 NDC 0406-9921-03
Botellas de 100 NDC 0406-9921-01

Tabletas de 50 mg : tabletas redondas, biconvexas, de color marrón rojizo cobrizo, recubiertas de azúcar, impresas con un lado y "50" del otro lado en negro.

Botellas de 30 NDC 0406-9922-03
Botellas de 100 NDC 0406-9922-01

Almacene entre 20 ° y 25 ° C (68 ° a 77 ° F) (consulte la temperatura ambiente controlada por USP).

Dispense en un recipiente hermético (USP) con un cierre a prueba de niños.

EFECTOS SECUNDARIOS

Nota : Aunque la lista que sigue incluye algunas reacciones adversas que no se han informado con este fármaco específico, las similitudes farmacológicas entre los fármacos antidepresivos tricíclicos requieren que se tenga en cuenta cada una de las reacciones cuando se administra Tofranil.

Cardiovasculares: hipotensión ortostática, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, infarto de miocardio, arritmias, bloqueo cardíaco, cambios en el ECG, precipitación de insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular.

Psiquiátrico: estados confusionales (especialmente en los ancianos) con alucinaciones, desorientación, delirios; ansiedad, inquietud, agitación; insomnio y pesadillas; hipomanía; exacerbación de la psicosis.

Neurológico: entumecimiento, hormigueo, parestesias de extremidades; incoordinación, ataxia, temblores; neuropatía periférica; síntomas extrapiramidales; convulsiones, alteraciones en los patrones de EEG; tinnitus.

Anticholinergic: boca seca, y, raramente, adenitis sublingual asociada; visión borrosa, alteraciones de la acomodación, midriasis; estreñimiento, íleo paralítico; retención urinaria, micción retardada, dilatación del tracto urinario.

Alérgico: erupción cutánea, petequias, urticaria, picazón, fotosensibilización; edema (general o de la cara y la lengua); fiebre de drogas; sensibilidad cruzada con desipramina.

Hematológico: depresión de la médula ósea incluyendo agranulocitosis; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia.

Gastrointestinal: Náuseas y vómitos, anorexia, angustia epigástrica, diarrea; sabor peculiar, estomatitis, calambres abdominales, lengua negra.

Endocrino: ginecomastia en el varón; agrandamiento de los senos y galactorrea en la mujer; aumento o disminución de la libido, impotencia; hinchazón testicular; elevación o depresión de los niveles de azúcar en la sangre; síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH).

Otro: ictericia (simulando obstructiva); función hepática alterada; ganancia o pérdida de peso; transpiración; enrojecimiento; frecuencia urinaria; somnolencia, mareos, debilidad y fatiga; dolor de cabeza; hinchazón parótida; alopecia; propensión a caerse

Síntomas de abstinencia: aunque no es indicativo de adicción, el cese abrupto del tratamiento después de una terapia prolongada puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar general.

Nota : En niños enuréticos tratados con Tofranil, las reacciones adversas más comunes han sido nerviosismo, trastornos del sueño, cansancio y trastornos gastrointestinales leves. Estos generalmente desaparecen durante la administración continua del fármaco o cuando se disminuye la dosificación. Otras reacciones que se han informado incluyen estreñimiento, convulsiones, ansiedad, inestabilidad emocional, síncope y colapso. Se deben considerar todos los efectos adversos informados con el uso en adultos.

INTERACCIONES CON LA DROGAS

Drogas metabolizadas por P450 2D6

La actividad bioquímica del medicamento que metaboliza la isozima citocromo P450 2D6 (debrisoquin hidroxilasa) se reduce en un subconjunto de la población caucásica (aproximadamente del 7% al 10% de los caucásicos son los denominados "metabolizadores lentos"); Aún no se dispone de estimaciones confiables de la prevalencia de actividad isoenzimática P450 2D6 reducida entre poblaciones asiáticas, africanas y de otro tipo. Los metabolizadores lentos tienen concentraciones plasmáticas superiores a las esperadas de antidepresivos tricíclicos (ATC) cuando se administran las dosis habituales. Dependiendo de la fracción del fármaco metabolizado por P450 2D6, el aumento en la concentración plasmática puede ser pequeño o bastante grande (8 veces el aumento del AUC plasmático del TCA).

Además, ciertos medicamentos inhiben la actividad de esta isoenzima y hacen que los metabolizadores normales se parezcan a los metabolizadores lentos. Un individuo que es estable con una dosis dada de TCA puede volverse bruscamente tóxico cuando se le administra uno de estos fármacos inhibidores como terapia concomitante. Los medicamentos que inhiben el citocromo P450 2D6 incluyen algunos que no son metabolizados por la enzima (quinidina, cimetidina) y muchos que son sustratos para P450 2D6 (muchos otros antidepresivos, fenotiazinas y los antiarrítmicos tipo 1C propafenona y flecainida). Si bien todos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), p. Ej., Fluoxetina, sertralina y paroxetina, inhiben a P450 2D6, pueden variar en la extensión de la inhibición. El grado en que la interacción SSRI-TCA puede presentar problemas clínicos dependerá del grado de inhibición y la farmacocinética de los ISRS implicados. No obstante, se recomienda precaución al administrar conjuntamente los ATC con cualquiera de los ISRS y también al cambiar de una clase a la otra. De particular importancia, debe transcurrir suficiente tiempo antes de iniciar el tratamiento con ATC en un paciente que se retira de la fluoxetina, dada la larga vida media del progenitor y el metabolito activo (pueden ser necesarias al menos 5 semanas).

El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos con medicamentos que pueden inhibir el citocromo P450 2D6 puede requerir dosis más bajas que las prescritas habitualmente para el antidepresivo tricíclico o el otro medicamento. Además, cada vez que uno de estos otros medicamentos se retira de la co-terapia, puede requerirse una mayor dosis de antidepresivo tricíclico. Es deseable controlar los niveles plasmáticos de TCA siempre que se administre conjuntamente un TCA con otro fármaco que se sabe que es un inhibidor de P450 2D6.

La concentración plasmática de imipramina puede aumentar cuando el fármaco se administra concomitantemente con inhibidores de la enzima hepática (p. Ej., Cimetidina, fluoxetina) y disminuye por la administración concomitante con inductores de enzimas hepáticas (p. Ej., Barbitúricos, fenitoína) y el ajuste de la dosis de imipramina puede ser necesario.

En pacientes susceptibles ocasionales o en aquellos que reciben fármacos anticolinérgicos (incluidos los agentes antiparkinsonianos), además, los efectos similares a la atropina pueden volverse más pronunciados (p. Ej., Íleo paralítico). Se requiere una estrecha supervisión y un cuidadoso ajuste de la dosis cuando se administra hidrocloruro de imipramina de forma concomitante con fármacos anticolinérgicos.

Evite el uso de preparados, como descongestivos y anestésicos locales, que contengan cualquier amina simpaticomimética (p. Ej., Epinefrina, norepinefrina), ya que se ha informado que los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de las catecolaminas.

Se debe tener precaución cuando se usa hidrocloruro de imipramina con agentes que disminuyen la presión arterial. El hidrocloruro de imipramina puede potenciar los efectos de los medicamentos depresores del sistema nervioso central.

Se debe advertir a los pacientes que el hidrocloruro de imipramina puede potenciar los efectos depresores del alcohol en el SNC (ver ADVERTENCIAS ).

ADVERTENCIAS

El empeoramiento clínico y el riesgo de suicidio

Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (tendencias suicidas) o cambios inusuales en el comportamiento, estén o no tomando medicamentos antidepresivos, y esto el riesgo puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de depresión y ciertos otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos en sí mismos son los mejores predictores de suicidio. Sin embargo, existe una preocupación desde hace tiempo de que los antidepresivos pueden tener un papel en la inducción del empeoramiento de la depresión y la aparición de tendencias suicidas en ciertos pacientes durante las primeras fases del tratamiento. Los análisis combinados de ensayos controlados con placebo a corto plazo de fármacos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas (tendencias suicidas) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (entre 18 y 24 años) con depresión mayor. trastorno (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con el placebo en adultos mayores de 24 años; Hubo una reducción con antidepresivos en comparación con el placebo en adultos de 65 años o más.

Los análisis combinados de ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes con TDM, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a corto plazo de 9 fármacos antidepresivos en más de 4.400 pacientes. Los análisis combinados de ensayos controlados con placebo en adultos con trastorno depresivo mayor u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos antidepresivos en más de 77, 000 pacientes. Hubo una variación considerable en el riesgo de suicidio entre las drogas, pero una tendencia hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los medicamentos estudiados. Hubo diferencias en el riesgo absoluto de suicidio entre las diferentes indicaciones, con la mayor incidencia en MDD. Las diferencias de riesgo (fármaco vs. placebo), sin embargo, fueron relativamente estables dentro de los estratos de edad y entre las indicaciones. Estas diferencias de riesgo (diferencia fármaco-placebo en el número de casos de suicidio por cada 1000 pacientes tratados) se proporcionan en la Tabla 1.

tabla 1

Rango de edadDiferencia fármaco-placebo en el número de casos de suicidio por 1000 pacientes tratados
Aumenta comparado con Placebo
<1814 casos adicionales
18 - 245 casos adicionales
Disminuye comparado con Placebo
25 - 641 caso menos
≥656 casos menos

No se produjeron suicidios en ninguno de los ensayos pediátricos. Hubo suicidios en los ensayos de adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a ninguna conclusión sobre el efecto de la droga en el suicidio.

Se desconoce si el riesgo de suicidio se extiende al uso a más largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, existe evidencia sustancial de ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión de que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión.

Todos los pacientes tratados con antidepresivos para cualquier indicación deben ser monitoreados adecuadamente y observados de cerca por empeoramiento clínico, tendencias suicidas y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de un tratamiento farmacológico, o en momentos de cambios en la dosis, o bien aumenta o disminuye

Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía, se han reportado en pacientes adultos y pediátricos que también están siendo tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor. en cuanto a otras indicaciones, tanto psiquiátrica como no psiquiátrica. Aunque no se ha establecido un vínculo causal entre la aparición de tales síntomas y el empeoramiento de la depresión y / o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan ser precursores de una tendencia suicida emergente.

Se debe considerar cambiar el régimen terapéutico, incluyendo la posible suspensión del medicamento, en pacientes con depresión persistente o que presenten tendencias suicidas emergentes o síntomas que puedan ser precursores de un empeoramiento de la depresión o tendencias suicidas, especialmente si estos síntomas son severos, abruptos. de inicio, o no fueron parte de los síntomas que presenta el paciente.

Las familias y cuidadores de pacientes tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor u otras indicaciones, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, deben ser alertados sobre la necesidad de vigilar a los pacientes por la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento y otros síntomas descritos anteriormente, así como la aparición de tendencias suicidas, y para informar estos síntomas de inmediato a los proveedores de atención médica. Tal monitoreo debe incluir la observación diaria de las familias y los cuidadores. Las prescripciones de hidrocloruro de imipramina deben escribirse para la cantidad más pequeña de tabletas compatible con un buen manejo del paciente, a fin de reducir el riesgo de sobredosis.

Selección de pacientes para el trastorno bipolar

Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. En general, se cree (aunque no se estableció en ensayos controlados) que tratar dicho episodio con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitación de un episodio mixto / maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. No se sabe si alguno de los síntomas descritos anteriormente representa dicha conversión. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si están en riesgo de padecer un trastorno bipolar; dicha evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada, que incluya antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que el hidrocloruro de imipramina no está aprobado para su uso en el tratamiento de la depresión bipolar.

Glaucoma de ángulo cerrado

La dilatación pupilar que ocurre después del uso de muchos medicamentos antidepresivos, incluido Tofranil, puede desencadenar un ataque de ángulo cerrado en un paciente con ángulos anatómicamente estrechos que no tiene una iridectomía patente.

Niños

No debe excederse una dosis de 2.5 mg / kg / día de Tofranil en la infancia. Se han informado cambios en el ECG de significado desconocido en pacientes pediátricos con dosis dos veces esta cantidad.

Se debe tener extrema precaución cuando este medicamento se administre a: pacientes con enfermedades cardiovasculares debido a la posibilidad de defectos de conducción, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, derrames cerebrales y taquicardia. Estos pacientes requieren vigilancia cardíaca en todos los niveles de dosificación del fármaco;

pacientes con antecedentes de retención urinaria o antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho debido a las propiedades anticolinérgicas del fármaco; pacientes con hipertiroidismo o aquellos que toman medicamentos para la tiroides debido a la posibilidad de toxicidad cardiovascular;

pacientes con un historial de trastorno convulsivo porque se ha demostrado que este medicamento reduce el umbral convulsivo;

pacientes que reciben guanetidina, clonidina o agentes similares, ya que Tofranil puede bloquear los efectos farmacológicos de estos medicamentos;

pacientes que reciben clorhidrato de metilfenidato. Debido a que el hidrocloruro de metilfenidato puede inhibir el metabolismo de Tofranil, puede ser necesario ajustar la dosis hacia abajo del hidrocloruro de imipramina cuando se administra concomitantemente con hidrocloruro de metilfenidato.

Tofranil puede mejorar los efectos depresores del CNS del alcohol. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta que los peligros inherentes a un intento de suicidio o una sobredosis accidental con el medicamento pueden aumentar para el paciente que usa cantidades excesivas de alcohol (ver PRECAUCIONES ).

Debido a que Tofranil puede dañar las capacidades mentales y / o físicas requeridas para la realización de tareas potencialmente peligrosas, como operar un automóvil o maquinaria, se debe advertir al paciente de acuerdo con esto.

PRECAUCIONES

General

Se debe realizar un registro de ECG antes de iniciar dosis mayores de Tofranil de lo normal y a intervalos apropiados posteriormente hasta alcanzar el estado estacionario. (Los pacientes con cualquier evidencia de enfermedad cardiovascular requieren vigilancia cardíaca en todos los niveles de dosificación del fármaco. Consulte ADVERTENCIAS ). Los pacientes ancianos y los pacientes con enfermedad cardíaca o antecedentes de enfermedad cardíaca tienen un riesgo especial de desarrollar anomalías cardíacas asociadas con el uso. de Tofranil.

Debe tenerse en cuenta que la posibilidad de suicidio en pacientes seriamente deprimidos es inherente a la enfermedad y puede persistir hasta que se produzca una remisión significativa. Dichos pacientes deben ser cuidadosamente supervisados ​​durante la fase inicial del tratamiento con Tofranil y pueden requerir hospitalización. Las recetas deben escribirse por la menor cantidad posible. Pueden ocurrir episodios hipomaníacos o maníacos, particularmente en pacientes con trastornos cíclicos. Tales reacciones pueden requerir la interrupción del medicamento. Si es necesario, se puede reanudar el tratamiento con Tofranil en una dosis más baja cuando se alivian estos episodios.

La administración de un tranquilizante puede ser útil para controlar tales episodios.

En ocasiones, se puede observar una activación de la psicosis en pacientes esquizofrénicos y puede requerir una reducción de la dosis y la adición de una fenotiazina.

La administración concurrente de Tofranil con terapia de electrochoque puede aumentar los riesgos; dicho tratamiento debe limitarse a aquellos pacientes para quienes es esencial, ya que hay una experiencia clínica limitada.

Los pacientes que toman hidrocloruro de imipramina deben evitar la exposición excesiva a la luz solar ya que ha habido informes de fotosensibilización.

Tanto la elevación como la disminución de los niveles de azúcar en sangre se han informado con el uso de hidrocloruro de imipramina.

El hidrocloruro de imipramina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o función hepática.

Los pacientes que desarrollan fiebre y dolor de garganta durante el tratamiento con hidrocloruro de imipramina deben tener leucocitos y realizar recuentos sanguíneos diferenciales. El hidrocloruro de imipramina debe suspenderse si hay evidencia de depresión neutrófila patológica.

Antes de la cirugía electiva, el hidrocloruro de imipramina debe suspenderse durante el tiempo que la situación clínica lo permita.

Información para pacientes

Los prescriptores u otros profesionales de la salud deben informar a los pacientes, a sus familias y a sus cuidadores sobre los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento con hidrocloruro de imipramina y deben aconsejarlos sobre su uso apropiado. Una guía del medicamento para pacientes sobre "Medicamentos antidepresivos, depresión y otras enfermedades mentales graves, y pensamientos o acciones suicidas" está disponible para el hidrocloruro de imipramina. El prescriptor o el profesional de la salud debe instruir a los pacientes, sus familias y sus cuidadores para que lean la Guía del medicamento y los ayuden a comprender su contenido. Los pacientes deben tener la oportunidad de analizar el contenido de la Guía del medicamento y obtener respuestas a cualquier pregunta que puedan tener. El texto completo de la Guía del medicamento se reimprime al final de este documento.

Se debe advertir a los pacientes sobre los siguientes problemas y se les debe pedir que avisen a quien los recete si ocurren mientras toman hidrocloruro de imipramina.

Se debe informar a los pacientes que tomar Tofranil puede causar dilatación pupilar leve, que en individuos susceptibles puede provocar un episodio de glaucoma de ángulo cerrado. El glaucoma preexistente es casi siempre un glaucoma de ángulo abierto porque el glaucoma de ángulo cerrado, cuando se diagnostica, se puede tratar definitivamente con iridectomía. El glaucoma de ángulo abierto no es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes pueden desear que se los examine para determinar si son susceptibles al cierre de ángulo y someterse a un procedimiento profiláctico (p. Ej., Iridectomía), si son susceptibles.

El empeoramiento clínico y el riesgo de suicidio

Los pacientes, sus familias y sus cuidadores deben ser alentados a estar alertas ante la aparición de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento, empeoramiento de la depresión e ideación suicida, especialmente al principio del tratamiento antidepresivo y cuando la dosis se ajusta hacia arriba o hacia abajo. Se debe advertir a las familias y cuidadores de pacientes que busquen la aparición de tales síntomas en el día a día, ya que los cambios pueden ser abruptos. Dichos síntomas deben ser informados al prescriptor del paciente o al profesional de la salud, especialmente si son severos, de inicio brusco o si no fueron parte de los síntomas del paciente. Síntomas como estos pueden estar asociados con un mayor riesgo de pensamientos y conductas suicidas e indican la necesidad de un monitoreo muy cercano y posiblemente cambios en el medicamento.

El embarazo

Los estudios de reproducción animal han arrojado resultados no concluyentes (ver también Farmacología animal ).

No se han realizado estudios bien controlados con mujeres embarazadas para determinar el efecto de Tofranil en el feto. Sin embargo, ha habido informes clínicos de malformaciones congénitas asociadas con el uso del medicamento. Aunque no se pudo establecer una relación causal entre estos efectos y el medicamento, no se puede excluir la posibilidad de riesgo fetal por la ingestión materna de Tofranil. Por lo tanto, Tofranil debe usarse en mujeres que están o podrían quedar embarazadas solo si el cuadro clínico justifica claramente un posible riesgo para el feto.

Madres lactantes

Los datos limitados sugieren que es probable que Tofranil se excreta en la leche materna humana. Como regla general, una mujer que toma un medicamento no debe amamantar, ya que existe la posibilidad de que el medicamento se excreta en la leche materna y sea nocivo para el niño.

Uso pediátrico

No se ha establecido la seguridad y efectividad en la población pediátrica que no sean pacientes pediátricos con enuresis nocturna (ver ADVERTENCIA Y ADVERTENCIAS EN LA CAJA, Empeoramiento Clínico y Riesgo de Suicidio ). Cualquiera que esté considerando el uso de hidrocloruro de imipramina en un niño o adolescente debe equilibrar los riesgos potenciales con la necesidad clínica.

No se ha establecido la seguridad y eficacia del medicamento como terapia adyuvante temporal para la enuresis nocturna en pacientes pediátricos menores de 6 años.

No se ha establecido la seguridad del medicamento para el uso crónico a largo plazo como terapia complementaria para la enuresis nocturna en pacientes pediátricos de 6 años o más; se debe considerar la institución de un período libre de drogas después de una prueba terapéutica adecuada con una respuesta favorable.

Una dosis de 2.5 mg / kg / día no debe ser excedida en la infancia. Se han informado cambios en el ECG de significado desconocido en pacientes pediátricos con dosis dos veces esta cantidad.

Uso geriátrico

En la literatura, hubo cuatro estudios clínicos de comparación de grupos paralelos bien controlados, aleatorizados, doble ciego realizados con Tofranil en la población anciana. Hubo un total de 651 sujetos incluidos en estos estudios. Estos estudios no proporcionaron una comparación con sujetos más jóvenes. No se identificaron experiencias adversas adicionales en los ancianos.

Los estudios clínicos de Tofranil en la aplicación original no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. La experiencia clínica posterior a la comercialización no ha identificado diferencias en las respuestas entre los sujetos mayores y los más jóvenes. En general, la selección de dosis para los ancianos debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación, reflejando una mayor frecuencia de disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de la enfermedad concomitante u otro tratamiento farmacológico.

(Ver también DOSIS Y ADMINISTRACIÓN, Pacientes adolescentes y geriátricos .)

(Ver también PRECAUCIONES, General. )

SOBREDOSIS

Pueden ocurrir muertes por sobredosis con esta clase de drogas. La ingestión múltiple de medicamentos (incluido el alcohol) es común en una sobredosis tricíclica deliberada. Como la administración es compleja y cambiante, se recomienda que el médico se ponga en contacto con un centro de control de intoxicaciones para obtener información actualizada sobre el tratamiento. Los signos y síntomas de toxicidad se desarrollan rápidamente después de una sobredosis tricíclica. Por lo tanto, se requiere supervisión hospitalaria lo antes posible.

Se ha informado que los niños son más sensibles que los adultos a una sobredosis aguda de hidrocloruro de imipramina. Una sobredosis aguda de cualquier cantidad en bebés o niños pequeños, especialmente, debe considerarse grave y potencialmente fatal.

Manifestaciones

Estos pueden variar en gravedad dependiendo de factores tales como la cantidad de fármaco absorbido, la edad del paciente y el intervalo entre la ingestión del medicamento y el inicio del tratamiento. Las manifestaciones críticas de sobredosis incluyen arritmias cardíacas, hipotensión severa, convulsiones y depresión del SNC, incluido el coma. Los cambios en el electrocardiograma, particularmente en el eje o ancho del QRS, son indicadores clínicamente significativos de toxicidad tricíclica.

Otras manifestaciones del SNC pueden incluir somnolencia, estupor, ataxia, inquietud, agitación, reflejos hiperactivos, rigidez muscular, movimientos atetoides y coreiformes.

Las anomalías cardíacas pueden incluir taquicardia y signos de insuficiencia congestiva. También puede haber depresión respiratoria, cianosis, shock, vómitos, hiperpirexia, midriasis y diaforesis.

administración

Obtenga un ECG e inicie inmediatamente el monitoreo cardíaco. Proteja la vía aérea del paciente, establezca una vía intravenosa e inicie la descontaminación gástrica. Es necesario un mínimo de 6 horas de observación con monitorización cardiaca y observación de signos de SNC o depresión respiratoria, hipotensión, arritmias cardíacas y / o bloqueo de conducción y convulsiones. Si aparecen signos de toxicidad en cualquier momento durante este período, se requiere un monitoreo prolongado. Hay informes de casos de pacientes que sucumben a arritmias fatales tarde después de una sobredosis; estos pacientes tenían evidencia clínica de intoxicación significativa antes de la muerte y la mayoría recibió descontaminación gastrointestinal inadecuada. El monitoreo de los niveles de drogas en plasma no debe guiar el manejo del paciente.

Descontaminación gastrointestinal

Todos los pacientes con sospecha de sobredosis tricíclica deben recibir descontaminación gastrointestinal. Esto debería incluir un lavado gástrico de gran volumen seguido de carbón activado. Si la conciencia se ve afectada, las vías respiratorias deben asegurarse antes del lavado. La emesis está contraindicada.

Cardiovascular

La mejor indicación de la gravedad de la sobredosis puede ser una duración máxima del QRS de la extremidad de ≥0, 10 segundos. Se debe usar bicarbonato de sodio intravenoso para mantener el pH del suero en el rango de 7.45 a 7.55. Si la respuesta de pH es inadecuada, también se puede usar hiperventilación. El uso concomitante de hiperventilación y bicarbonato de sodio se debe realizar con extrema precaución, con monitoreo de pH frecuente. Un pH> 7.60 o un pCO2 <20 mmHg es indeseable. Las disritmias que no responden a la terapia con bicarbonato de sodio / hiperventilación pueden responder a la lidocaína, el bretilio o la fenitoína. Los antiarrítmicos de tipo 1A y 1C generalmente están contraindicados (p. Ej., Quinidina, disopiramida y procainamida).

En raras ocasiones, la hemoperfusión puede ser beneficiosa en la inestabilidad cardiovascular refractaria aguda en pacientes con toxicidad aguda. Sin embargo, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, las transfusiones de intercambio y la diuresis forzada en general se han reportado como ineficaces en el envenenamiento tricíclico.

CNS

En pacientes con depresión del sistema nervioso central, se recomienda la intubación temprana debido al potencial de deterioro abrupto. Las convulsiones deben controlarse con benzodiazepinas, o si son ineficaces, con otros anticonvulsivos (p. Ej., Fenobarbital, fenitoína). No se recomienda la fisostigmina, excepto para tratar los síntomas que ponen en peligro la vida y que no han respondido a otras terapias, y luego solo en consulta con un centro de control de intoxicaciones.

Seguimiento psiquiátrico

Dado que la sobredosis a menudo es deliberada, los pacientes pueden intentar el suicidio por otros medios durante la fase de recuperación. La referencia psiquiátrica puede ser apropiada.

Manejo Pediátrico

Los principios del tratamiento de sobredosis de niños y adultos son similares. Se recomienda encarecidamente que el médico se ponga en contacto con el centro local de control de intoxicaciones para recibir un tratamiento pediátrico específico.

CONTRAINDICACIONES

El uso concomitante de compuestos inhibidores de la monoaminooxidasa está contraindicado. Pueden ocurrir crisis hiperpiréticas o convulsiones severas en pacientes que reciben tales combinaciones. La potenciación de los efectos adversos puede ser grave o incluso mortal. Cuando se desea sustituir Tofranil en pacientes que reciben un inhibidor de la monoaminooxidasa, siempre que transcurra un intervalo según lo permita la situación clínica, con un mínimo de 14 días. La dosificación inicial debe ser baja y los aumentos deben ser graduales y prescritos con precaución.

El medicamento está contraindicado durante el período de recuperación aguda después de un infarto de miocardio. Los pacientes con una hipersensibilidad conocida a este compuesto no deben recibir el medicamento. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una sensibilidad cruzada a otros compuestos de dibenzazepina.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

El mecanismo de acción de Tofranil no es definitivamente conocido. Sin embargo, no actúa principalmente por estimulación del sistema nervioso central. Se hipotetiza que el efecto clínico se debe a la potenciación de las sinapsis adrenérgicas al bloquear la absorción de norepinefrina en las terminaciones nerviosas. Se cree que el modo de acción de la droga para controlar la enuresis infantil es aparte de su efecto antidepresivo.

Farmacología y Toxicología Animal

A. Agudo

Los rangos de LD50 oral son los siguientes:

Rata 355 a 682 mg / kg
Perro de 100 a 215 mg / kg

Dependiendo de la dosificación en ambas especies, los signos tóxicos procedieron progresivamente de depresión, respiración irregular y ataxia a convulsiones y muerte.

B. Reproducción / Teratogénica

La evaluación general se puede resumir de la siguiente manera:

Oral: Estudios independientes en tres especies (ratas, ratones y conejos) revelaron que cuando Tofranil se administra por vía oral en dosis de hasta aproximadamente 2-1 / 2 veces la dosis máxima en humanos en las primeras 2 especies y hasta 25 veces el máximo humano dosis en la tercera especie, el fármaco está esencialmente libre de potencial teratogénico. En las tres especies estudiadas, solo se produjo un caso de anormalidad fetal (en el conejo) y en ese estudio también hubo una anormalidad en el grupo de control. Sin embargo, existen pruebas de los estudios con ratas de que es posible demostrar algún potencial sistémico y embriotóxico. Esto se manifiesta por la reducción del tamaño de la camada, un ligero aumento en la tasa de nacidos muertos y una reducción en el peso promedio al nacer.

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Tofranil ™ (to-fra-nil) (clorhidrato de imipramina) comprimidos Medicamentos antidepresivos USP, depresión y otras enfermedades mentales graves, y pensamientos o acciones suicidas Lea la Guía del medicamento que viene con usted o con el medicamento antidepresivo de su familiar. Esta Guía de medicación solo trata sobre el riesgo de pensamientos y acciones suicidas con medicamentos antidepresivos. Hable con su proveedor de atención médica o el de su familiar sobre: ​​todos los riesgos y beneficios del tratamiento con medicamentos antidepresivos, todas las opciones de tratamiento para la depresión u otras enfermedades mentales graves. Cuál es la información más importante que debo saber sobre medicamentos antidepresivos, depresión y otras enfermedades mentales graves. y pensamientos o acciones suicidas? Los medicamentos antidepresivos pueden aumentar los pensamientos o acciones suicidas en algunos niños, adolescentes y adultos jóvenes durante los primeros meses de tratamiento. La depresión y otras enfermedades mentales graves son las causas más importantes de pensamientos y acciones suicidas. Algunas personas pueden tener un riesgo particularmente alto de tener pensamientos o acciones suicidas. Estas incluyen personas que tienen (o tienen antecedentes familiares de) enfermedad bipolar (también llamada enfermedad maníaco-depresiva) o pensamientos o acciones suicidas. ¿Cómo puedo vigilar y tratar de prevenir pensamientos y acciones suicidas en mí o en un miembro de mi familia? Preste mucha atención a cualquier cambio, especialmente cambios repentinos, en el estado de ánimo, las conductas, los pensamientos o los sentimientos. Esto es muy importante cuando se inicia un medicamento antidepresivo o cuando se cambia la dosis. Llame al proveedor de atención médica de inmediato para informar cambios repentinos o nuevos en el estado de ánimo, el comportamiento, los pensamientos o sentimientos. Siga todas las visitas de seguimiento con el proveedor de atención médica como programado. Llame al proveedor de atención médica entre las visitas según sea necesario, especialmente si tiene inquietudes sobre los síntomas. Llame a un proveedor de atención médica de inmediato si usted o un miembro de su familia presenta alguno de los siguientes síntomas, especialmente si son nuevos, empeoran o le preocupan: pensamientos sobre suicidio o intento de suicidio suicidio nueva o peor depresión nueva o peor ansiedadpreocupación ataques muy agitados o intranquilostruede dormir (insomnio) nueva o peor irritabilidadactuando agresivo, enojado o violentando en impulsos peligrosos un aumento extremo en la actividad y hablar (manía) otros cambios inusuales en el comportamiento o Problemas visuales: dolor en los ojos, cambios en la visión, hinchazón o enrojecimiento en o alrededor del ojo. ¿Quién no debe tomar Tofranil? No tome Tofranil si: toma un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). Pregúntele a su proveedor de atención médica o farmacéutico si no está seguro si toma un IMAO, incluido el antibiótico linezolid. No tome un IMAO dentro de las 2 semanas después de suspender el tratamiento con Tofranil, a menos que lo indique su médico.No empiece Tofranil si dejó de tomar un IMAO en las últimas 2 semanas a menos que su médico se lo indique. ¿Qué más necesito para hacerlo? saber acerca de los medicamentos antidepresivos? Nunca suspenda un medicamento antidepresivo sin antes hablar con un proveedor de atención médica. Dejar de tomar un medicamento antidepresivo repentinamente puede causar otros síntomas. Problemas visuales: solo algunas personas corren el riesgo de tener estos problemas. Es posible que desee someterse a un examen ocular para ver si está en riesgo y recibir tratamiento preventivo, si es así. Los antidepresivos son medicamentos utilizados para tratar la depresión y otras enfermedades. Es importante discutir todos los riesgos de tratar la depresión y también los riesgos de no tratarla. Los pacientes y sus familias u otros cuidadores deben analizar todas las opciones de tratamiento con el proveedor de atención médica, no solo el uso de antidepresivos. Los medicamentos antidepresivos tienen otros efectos secundarios. Hable con el proveedor de atención médica sobre los efectos secundarios del medicamento recetado para usted o su familiar. Los medicamentos antidepresivos pueden interactuar con otros medicamentos. Conozca todos los medicamentos que usted o su familiar toman. Mantenga una lista de todos los medicamentos para mostrar al proveedor de atención médica. No comience a tomar medicamentos nuevos sin antes consultar con su proveedor de atención médica. No todos los medicamentos antidepresivos recetados para niños están aprobados por la FDA para uso en niños. Hable con el proveedor de atención médica de su hijo para obtener más información. Llame a su médico para que le aconseje sobre los efectos secundarios. Puede informar los efectos secundarios a la FDA al 1-800- FDA-1088. Esta Guía del medicamento ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.

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